1. 工地基本信息表
| 序号 | 类别 | 内容 | 检查结果 | 备注 |
| | | | | |
| 1 | 工地名称 | [填写工地名称] | 符合要求 | |
| 2 | 地址 | [填写详细地址] | 符合要求 | |
| 3 | 施工单位 | [填写施工单位名称] | 符合要求 | |
| 4 | 负责人 | [填写负责人姓名及联系方式] | 符合要求 | |
| 5 | 开工日期 | [填写开工日期] | 符合要求 | |
| 6 | 预计竣工日期 | [填写预计竣工日期] | 符合要求 | |
2. 安全管理制度执行情况表
| 序号 | 检查项目 | 检查内容及标准 | 检查方法及结果 | 备注 |
| | | | | |
| 1.1 | 安全教育培训制度执行情况 | 工人是否接受过安全教育培训，培训记录是否完整。 | 查看培训记录、询问工人。 | |
| 1.2 | 安全检查制度执行情况 | 是否定期进行安全检查，检查记录是否完整。 | 查看检查记录、询问负责人。 | |
| 1.3 | 安全应急预案执行情况 | 是否制定安全应急预案，是否进行过演练。 | 查看预案及演练记录。 | |
| 1.4 | 安全责任制度执行情况 | 是否明确各岗位的安全责任，责任人是否清楚自己的职责。 | 查看责任制度文件、询问责任人。 | |
3. 现场安全设施与防护用品检查表
| 序号 | 检查项目 | 检查内容及标准 | 检查方法及结果 | 备注 |
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| 2.1 | 安全标志与标识设置情况 | 是否设置明显的安全标志和标识，如“禁止吸烟”、“注意安全”等。 | 现场观察、询问工人。 | |
| 2.2 | 个人防护用品使用情况 | 工人在作业时是否佩戴个人防护用品，如安全帽、安全带、防护眼镜等。 | 现场观察、询问工人。 | |
| 2.3 | 安全网、护栏等防护设施设置情况 | 是否设置安全网、护栏等防护设施，并确保其完好无损。 | 现场观察、询问负责人。 | |
| 2.4 | 消防设施与器材使用情况 | 是否配备足够的消防设施和器材，如灭火器、消防栓等，并确保其完好可用。同时检查是否进行过消防演练。 | 查看消防设施和器材、询问负责人。 | |
4. 设备与机械安全检查表
| 序号 | 检查项目 | 检查内容及标准 | 检查方法及结果 | 备注 |
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| 3.1 | 设备与机械的定期维护保养情况 | 设备与机械是否定期进行维护保养，并记录完整。 | 查看维护保养记录、询问负责人。 | |
| 3.2 | 设备与机械的完情况 | 设备与机械的外观、结构、性能是否完好，无损坏或故障。 | 现场观察、使用前进行功能测试。 | |
| 3.3 | 设备与机械的操作规程执行情况 | 是否按照操作规程进行操作，是否有违规操作现象。 | 查看操作规程文件、现场观察。 | |